Nowe zasady dotyczące ustalania uprawnień do świadczeń chorobowych i ich wypłaty

Od 2022 r. obowiązują uproszczone zasady podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Jednocześnie uzależniono prawo do zasiłku od braku zaległości składkowych. Ponadto organ rentowy otrzymał więcej narzędzi do weryfikowania uprawnień.

Prawo do świadczeń

Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, do których zaliczają się m.in.: zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne, zasiłek opiekuńczy i zasiłek macierzyński, zwane świadczeniami chorobowymi, przysługują osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym. Co więcej, po spełnieniu określonych warunków, można z nich korzystać nie tylko w okresie podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, ale także (w przypadku zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego i zasiłku macierzyńskiego) po ustaniu tytułu tego ubezpieczenia.

Objęcie ubezpieczeniem chorobowym, uprawniającym do świadczeń chorobowych, może nastąpić z mocy prawa (jak w przypadku pracowników) lub też można do niego przystąpić dobrowolnie (dotyczy to m.in. osób zatrudnionych na umowę zlecenia i prowadzących własną działalność pozarolniczą).

Tej drugiej grupie ubezpieczonych nieco trudniej jest jednak uzyskać prawo do zasiłku chorobowego, z uwagi na dłuższy okres wyczekiwania na to świadczenie. Ponadto w świetle dotychczas obowiązujących przepisów, dobrowolne ubezpieczenie chorobowe m.in. osób prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących oraz duchownych ustawało na skutek nieopłacenia w terminie należnych składek lub opłacenia ich w zaniżonej wysokości, co uniemożliwiało korzystanie ze świadczeń chorobowych.

Począwszy od 1 stycznia 2022 r. osoba z zaległościami składkowymi nie jest już wyłączana z dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. W okresie od dnia przystąpienia do dnia wyrejestrowania z tego ubezpieczenia składki na to ubezpieczenie są należne i dochodzone przymusowo. Nie trzeba już zatem składać wniosków o przywrócenie terminu na opłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe.

Jednak świadczenia chorobowe dla osób prowadzących pozarolniczą działalność, osób z nimi współpracujących, osób współpracujących z osobami fizycznymi, o których mowa w art. 18 ust. 1 ustawy - Prawo przedsiębiorców (Dz. U. z 2021 r. poz. 162 ze zm.) oraz duchownych będących płatnikami składek na własne ubezpieczenia, nie przysługują w przypadku wystąpienia w dniu powstania prawa do danego świadczenia zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 1% minimalnego wynagrodzenia za pracę, do czasu spłaty całości zadłużenia. Stanowi o tym art. 2a, dodany z dniem 1 stycznia 2022 r. do ustawy zasiłkowej, który jednocześnie zastrzega, iż prawo do świadczeń przedawni się, jeżeli wspomniane zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy od dnia powstania prawa do świadczenia.

Szersze uprawnienia ZUS

Z początkiem nowego roku organ rentowy uzyskał także dodatkowe uprawnienia, określone w ust. 2 dodanym do art. 61a ustawy zasiłkowej. Otóż w celu ustalenia prawa do zasiłku i jego wypłaty może on pozyskiwać dane i informacje w zakresie niezbędnym do ustalenia prawa do zasiłków, ich wysokości, podstawy wymiaru oraz do ich wypłat, odpowiednio od:

• ubezpieczonych oraz
• płatników składek,

którzy są zobowiązani bezpłatnie je udostępnić.

Dzięki wprowadzonej zmianie możliwe jest pozyskiwanie od płatnika składek i ubezpieczonego niezbędnych danych, dotyczących m.in.:

• potwierdzenia okoliczności zawartych w oświadczeniach składanych przez ubezpieczonych dla celów ustalenia prawa do zasiłku,
• istnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty,
• ustalenia okoliczności związanych z prawidłowością wykorzystywania zwolnień od pracy lub wykonywaniem pracy zarobkowej w czasie zwolnienia od pracy.

Termin wypłaty zasiłków

Nadal, tak jak dotychczas, świadczenia chorobowe są wypłacane przez:

• płatników składek uprawnionych do wypłaty zasiłków - w terminach przyjętych dla wypłaty wynagrodzeń lub dochodów,
• ZUS - na bieżąco po stwierdzeniu uprawnień.

Przy czym począwszy od 1 stycznia 2022 r. wypłata ta powinna nastąpić nie później niż w ciągu:

• 30 dni od dnia wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do zasiłku lub
• 60 dni od dnia spłaty całości zadłużenia z tytułu składek na kwotę przekraczającą 1% minimalnego wynagrodzenia.

Nienależne świadczenia

Warto dodać, iż choć większość zmian dotyczących świadczeń chorobowych obowiązuje od 1 stycznia 2022 r., to już z dniem 18 września 2021 r. doprecyzowano przepisy dotyczące możliwości dochodzenia nienależnie pobranych świadczeń, m.in. uznając:

• za nienależnie pobrane, świadczenia z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobą z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, co do których stwierdzono, że w okresie ich pobierania świadczeniobiorca wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia,
• zobowiązanie płatnika składek lub innego podmiotu do zwrotu nienależnych świadczeń wraz z odsetkami, za cały okres, za który zostały one wypłacone, jeżeli wypłacenie nienależnych świadczeń zostało spowodowane przekazaniem przez tego płatnika składek lub inny podmiot nieprawdziwych danych mających wpływ na prawo do świadczeń lub na ich wysokość.

Szczegółowo kwestie te regulują art. 84 ust. 1 i ust. 1a, ust. 2 pkt 3, ust. 4 i ust. 6 ustawy systemowej.