Opcje przedłużenia prawa do świadczenia

Opinia lekarza orzecznika lub - w II instancji - komisji lekarskiej ZUS, wydana w formie orzeczenia, jest podstawą m.in. do przyznania świadczeń przewidzianych dla osób niezdolnych do pracy. Przepisy wyraźnie określają tryb orzekania o niezdolności do pracy, dopuszczając niekiedy możliwość wydania orzeczenia bez bezpośredniego badania ubezpieczonego. Ponadto, łagodząc skutki COVID-19, warunkowo wydłużono o kolejne 3 miesiące ważność orzeczeń wydanych na czas określony.

Dla celów świadczeniowych

Lekarz orzecznik ZUS wydaje orzeczenie m.in. dla celów przyznania świadczeń, do których prawo uzależnione jest od stwierdzonej:

• niezdolności do pracy osoby rokującej odzyskanie tej zdolności po leczeniu i rehabilitacji albo
• całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy i ewentualnie
• niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Chodzi tu odpowiednio o:

• świadczenie rehabilitacyjne,
• rentę z tytułu niezdolności do pracy lub rentę szkoleniową,
• rentę rodzinną (np. dla wdowy, która nie ukończyła jeszcze 50 lat, lub dla dziecka bez względu na wiek),
• rentę socjalną,
• dodatek pielęgnacyjny.

Podstawę do wydania przez organ rentowy decyzji w sprawie ww. świadczeń, do których prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji, stanowi odpowiednio:

• orzeczenie lekarza orzecznika, od którego nie wniesiono sprzeciwu lub co do którego nie zgłoszono zarzutu wadliwości, albo
• orzeczenie komisji lekarskiej.

Czasowa niezdolność do pracy

W oparciu o opinię lekarza orzecznika/komisji lekarskiej ZUS:

• świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy,
• renty przyznawane są z reguły na okres nie dłuższy niż 5 lat, chyba że według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy przed upływem tego okresu.

W przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji, także z założenia na okres nie dłuższy iż 5 lat. Jeśli:

• świadczenie rehabilitacyjne zostało przyznane na okres krótszy niż 12 miesięcy albo
• rentę lub dodatek przyznano na czas określony,

można ubiegać się o dane świadczenie na dalszy okres.

Również w tym przypadku wymagana będzie opinia lekarza orzecznika/komisji lekarskiej ZUS.

Kolejne orzeczenie

Stosowne orzeczenie wydaje się na podstawie dokumentacji dołączonej do wniosku oraz po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie.

Przy czym lekarz orzecznik/komisja lekarska może:

• wydać orzeczenie również bez bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby, w stosunku do której ma być ono wydane, jeżeli dokumentacja dołączona do wniosku jest wystarczająca do wydania orzeczenia, 
• przed wydaniem orzeczenia uzupełnić dokumentację dołączoną do wniosku, w szczególności o opinie lekarza konsultanta lub psychologa (wydawane na podstawie bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie, oraz analizy dokumentacji medycznej i zawodowej) albo o wyniki badań dodatkowych lub obserwacji szpitalnej.

Niestawienie się osoby wezwanej na badanie lub obserwację bez uzasadnionych przyczyn skutkuje wysłaniem skierowania na badanie w nowo wyznaczonym terminie za zwrotnym poświadczeniem odbioru, z informacją o skutkach niestawiennictwa.

Jeśli jednak stan zdrowia stwierdzony w zaświadczeniu lekarskim uniemożliwia osobiste zgłoszenie się na badanie, może być ono, za zgodą osoby, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie, przeprowadzone w miejscu jej pobytu.

Urzędowe 3 miesiące

Z przyczyn związanych z przeciwdziałaniem COVID-19 z dniem 31 marca 2020 r., z mocą od 8 marca 2020 r. weszły w życie przepisy, na podstawie których m.in. orzeczenie o okolicznościach uzasadniających ustalenie uprawnień do świadczeń z tytułu niezdolności do pracy, którego ważność upływa w okresie obowiązywania stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii albo w okresie 30 dni następujących po ich odwołaniu, zachowuje ważność przez okres kolejnych 3 miesięcy od dnia upływu terminu ważności tego orzeczenia, przy czym w przypadku świadczenia rehabilitacyjnego nie dłużej niż do upływu łącznie pełnych 12 miesięcy. Warunkiem takiego przedłużenia jest złożenie wniosku o ustalenie uprawnień do świadczenia na dalszy okres przed upływem terminu ważności tego orzeczenia.

Mowa o tym w art. 15zc ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. z 2021 r. poz. 2095 ze zm.), który jednocześnie zastrzega (w ust. 7), iż w przypadku, gdy w wyniku późniejszego wydania orzeczenia lekarza orzecznika/komisji lekarskiej ZUS, okaże się, że w okresie, w którym nastąpiło wydłużenie prawa do świadczenia, przysługiwało prawo do tego świadczenia w wyższej wysokości, świadczenie przysługuje w odpowiednio podwyższonej wysokości od miesiąca, w którym powstało prawo do jego podwyższenia.