Ubieganie się o świadczenia chorobowe

Postępowanie w sprawie przyznania świadczeń z ubezpieczenia chorobowego wszczynane jest po udokumentowaniu okoliczności uzasadniających nabycie stosownych uprawnień.

Niekiedy dodatkowo wymagany jest wniosek ubezpieczonego oraz złożone przez niego oświadczenia i/lub zaświadczenia.

Gdy natomiast płatnikiem świadczenia ma być ZUS, płatnik składek na ubezpieczenie chorobowe zobowiązany jest przekazać do organu rentowego zaświadczenie zawierające zestawienie składników wynagrodzenia lub przychodu, stanowiących podstawę wymiaru zasiłku.

Zasiłek chorobowy

Niezdolność do pracy z powodu choroby uprawnia do skorzystania z zasiłku chorobowego, o ile zostanie potwierdzona stosownym zaświadczeniem lekarskim. Począwszy od 1 stycznia 2016 r. mogą być one wystawiane w formie dokumentu elektronicznego opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP, zgodnie z wzorem ustalonym przez ZUS, za pośrednictwem systemu teleinformatycznego udostępnionego bezpłatnie przez organ rentowy.

Wraz z wprowadzeniem tzw. e-zwolnień, z początkiem bieżącego roku nastąpiła zmiana zasad ubiegania się o zasiłek chorobowy (patrz tabela). Zostały one określone w:

• art. 61b i 62 ustawy zasiłkowej oraz 
   
• § 31 rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków, zwanego dalej rozporządzeniem.

Z przepisów tych wynika, że postępowanie w sprawie przyznania i wypłaty zasiłku wszczyna się na wniosek złożony w formie pisemnej lub w formie dokumentu elektronicznego, opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP, na elektroniczną skrzynkę podawczą ZUS. W zależności od tego, kto jest płatnikiem zasiłku chorobowego (odpowiednio wynagrodzenia chorobowego) oraz czy i ewentualnie jaki dokument potwierdzający niezdolność do pracy otrzymał do ręki ubezpieczony, za wniosek ten uznaje się odpowiednio:

• e-zwolnienie otrzymane na profilu informacyjnym płatnika składek,
   
• wydruk zaświadczenia lekarskiego, o którym mowa w art. 55a ust. 6 ustawy zasiłkowej (tj. wydruk z systemu teleinformatycznego wystawionego e-zwolnienia),
   
• zaświadczenie lekarskie, o którym mowa w art. 55a ust. 7 ustawy zasiłkowej (tj. zaświadczenie lekarskie wystawione na formularzu wydrukowanym z systemu teleinformatycznego),
   
• złożony w ZUS w formie papierowej (pisemnej) lub w formie dokumentu elektronicznego wniosek o świadczenie, zawierający dane określone w załączniku nr 7 do rozporządzenia, lub zaświadczenie płatnika składek, o którym mowa dalej.

Oprócz e-zwolnień, w dalszym ciągu lekarze mogą wystawiać zaświadczenia lekarskie na formularzu ZUS ZLA, jednak nie dłużej niż do 31 grudnia 2017 r. Do zaświadczeń tych mają odpowiednie zastosowanie przepisy art. 62 ustawy zasiłkowej, w brzmieniu obowiązującym do dnia 31 grudnia 2015 r., dotyczące zasad dostarczania ich płatnikowi składek lub ZUS z sankcją za przekroczenie terminu 7 dni od daty ich otrzymania. Zaświadczenia te są równoważne z dowodami stwierdzającymi m.in. czasową niezdolność do pracy z powodu choroby lub pobytu w szpitalu.

Obowiązujące obecnie dokumenty, tj. e-zwolnienie i zaświadczenie ZUS ZLA, zwane są potocznie zwolnieniami lekarskimi.

Dłuższy okres zasiłkowy

Niektóre okoliczności uzasadniają korzystanie z zasiłku chorobowego przez dłuższy niż podstawowy okres zasiłkowy. Trzeba je jednak odpowiednio udokumentować.

Zasiłek chorobowy z reguły wypłacany jest nie dłużej niż przez 182 dni. Jedynie wówczas, gdy niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży, można z niego korzystać przez okres wynoszący 270 dni. Tak wynika z art. 8 ustawy zasiłkowej.

Niezdolność do pracy spowodowaną gruźlicą potwierdza lekarz wystawiający zaświadczenie lekarskie poprzez wpisanie w nim kodu literowego "D". Podobnie jest w przypadku stanu ciąży - tym razem jednak stosowany jest kod literowy "B". Gdy np. na pisemny wniosek ubezpieczonego/ubezpieczonej, lekarz nie umieścił tych kodów, wskazane okoliczności można potwierdzić odrębnym zaświadczeniem sporządzonym przez lekarza na zwykłym formularzu. Kwestię tę reguluje art. 57 ust. 1 pkt 2 i 4 oraz ust. 2 ustawy zasiłkowej.

Gdy płatnikiem świadczenia jest ZUS

Płatnikiem wynagrodzenia chorobowego jest tylko i wyłącznie pracodawca zatrudniający danego pracownika. Jeśli natomiast chodzi o świadczenia wypłacane z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, to prawo do nich oraz ich wysokość ustalają oraz świadczenia te wypłacają odpowiednio:

• płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych - w stosunku do swoich ubezpieczonych oraz
   
• ZUS - w przypadkach określonych w art. 61 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej, a więc:
   
• ubezpieczonym, których płatnicy składek zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 osób, 
   
• ubezpieczonym będącym duchownymi,
   
• ubezpieczonym podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu w Polsce z tytułu zatrudnienia u pracodawcy zagranicznego,
   
• osobom uprawnionym do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia, 
   
• ubezpieczonym prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym.

Aby jednak ZUS mógł zrealizować swój obowiązek, płatnik składek wraz z dokumentami uzasadniającymi prawo do świadczenia powinien przedłożyć zaświadczenie zawierające zestawienie składników wynagrodzenia lub przychodu, stanowiących podstawę wymiaru zasiłku. W świetle § 2 rozporządzenia zaświadczenie to, złożone w formie papierowej lub w formie dokumentu elektronicznego na elektroniczną skrzynkę podawczą ZUS, powinno zawierać informacje określone w odpowiednim załączniku do rozporządzenia, tj.:

• nr 1 - w przypadku ubezpieczonego będącego pracownikiem,
   
• nr 3 - w przypadku ubezpieczonego prowadzącego pozarolniczą działalność, ubezpieczonego współpracującego z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność oraz duchownego,
   
• nr 2 - w przypadku pozostałych ubezpieczonych.

Zaświadczenia te mogą być sporządzone odpowiednio na drukach ZUS Z-3, ZUS Z-3b i ZUS Z-3a.

Po ustaniu zatrudnienia

Spełniając warunki do uzyskania zasiłku chorobowego w okresie ubezpieczenia chorobowego, można z niego korzystać również po ustaniu tytułu tego ubezpieczenia, o ile nie zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 13 ustawy zasiłkowej.

Dlatego też osoby, które ubiegają się o przyznanie prawa do zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy przypadającej po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, muszą złożyć stosowne oświadczenie (patrz ramka). Można je sporządzić na formularzu ZUS Z-10.

Formularze ZUS Z-3, ZUS Z-3a, ZUS Z-3b i ZUS Z-10 dostępne są w serwisie www.druki.gofin.pl, w dziale Zasiłki i świadczenia.